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- Hiermit widerrufe(n) ich/wir ( Ihr-Name )
den von mir/uns am( Datum ) abgeschlossenen Vertragsnummer
über den Kauf der folgenden Waren ( Artkel Nr / Name / Preis )
die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*).
– Bestellt am ( Datum )/erhalten am ( Datum ).
– Name des/der Verbraucher( Ihr-Name )
– Anschrift des/der Verbraucher( Ihre Adresse )
(*) Unzutreffendes streichen.

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